Qu'est-ce que la mort cérébrale? De nouvelles lignes directrices offrent des réponses.

Qu'est-ce que la mort cérébrale? Bien que le terme soit utilisé pour décrocher les ventilateurs et guider le don d'organes, il n'y a pas eu un seul processus qui détermine quand la mort cérébrale s'est produite..

Cela est peut-être sur le point de changer: de nouvelles directives peuvent rendre le processus de déclaration d'une personne en état de mort cérébrale plus uniforme. La mort cérébrale est un concept assez ancien, remontant à l'avènement de la ventilation mécanique et d'autres technologies qui peuvent garder le corps d'une personne infusée d'oxygène alors même que sa fonction cérébrale disparaît irrévocablement. La première définition clinique de la mort cérébrale a été publiée en 1968, et les principes fondamentaux s'appliquent toujours: la mort cérébrale est diagnostiquée lorsque le patient perd la capacité de conscience, ne montre aucun réflexe du tronc cérébral comme la réaction des pupilles à la lumière et ne peut pas respirer indépendamment.

Dans certains cas très médiatisés, cependant, les membres de la famille d'un patient n'acceptent pas un diagnostic de mort cérébrale. Dans certains de ces cas, le corps du patient peut survivre longtemps s'il est maintenu sur un ventilateur et nourri via une sonde d'alimentation. En 2013, par exemple, une jeune fille californienne de 13 ans nommée Jahi McMath a été déclarée en état de mort cérébrale après une opération de routine. La famille de McMath a refusé d'accepter la déclaration et a engagé une bataille juridique pour maintenir l'enfant sous assistance respiratoire; Finalement, l'hôpital a remis McMath à sa mère, qui a déménagé dans le New Jersey et a gardé l'enfant sous respirateur et sonde d'alimentation. La controverse a suivi, en partie parce que certains médecins ont affirmé qu'elle avait retrouvé des signes de fonction cérébrale tels que l'activité électrique au cours des années suivantes, tandis que d'autres ont soutenu qu'il n'y avait pas eu de guérison. Les reins et le foie de McMath ont échoué en 2018 et elle a été retirée du système de survie.

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Les opinions divergentes dans le cas de McMath mettent en évidence une partie de la variabilité dans la façon dont la mort cérébrale est déterminée médicalement et légalement. La mère de McMath a déménagé dans le New Jersey parce que tandis que sa fille était légalement morte en Californie, le New Jersey a des exemptions religieuses plus clémentes au concept de la mort par des critères neurologiques; dans le New Jersey, McMath était considéré comme vivant et pouvait continuer à recevoir des soins de santé financés par l'assurance.

Les critères de détermination de la mort cérébrale varient d'un État à l'autre, explique le Dr Gene Song Yung, neurologue clinicien à la Keck School of Medicine de l'Université de Californie du Sud. Une étude de 2008 publiée dans la revue Neurology a révélé que différents centres de santé présentaient des variations dans la façon dont ils déterminaient la mort cérébrale, allant des différences dans la façon dont l'examen clinique pour déterminer la mort cérébrale était effectué aux tests supplémentaires effectués pendant la procédure de retrait de la ventilation mécanique. pour voir si le patient pouvait respirer par lui-même.

"C'est un problème, car à un égard, quelqu'un pourrait être déclaré mort à un endroit et non mort à un autre, mais aussi parce que cela conduit à une petite confusion parmi la population générale et même parmi les médecins sur la façon de déterminer la mort cérébrale", Yung Raconté .

Clarifier la mort

Yung a dirigé un effort international, le World Brain Death Project, pour clarifier ce qu'est la mort cérébrale et les exigences de base pour déterminer la mort cérébrale. Publié le 3 août dans la revue JAMA. Les nouvelles recommandations définissent la mort cérébrale, également connue sous le nom de «mort selon des critères neurologiques», comme «la perte complète et permanente de la fonction cérébrale telle que définie par un coma insensible avec perte de la capacité de conscience, des réflexes du tronc cérébral et de la capacité de respirer de manière autonome». (Les critiques du concept de mort cérébrale soulignent parfois la possibilité de fonctions cérébrales non couvertes par cette définition, comme la sécrétion d'hormones pour maintenir le volume sanguin. Ces fonctions peuvent encore se produire chez certaines personnes dont la capacité de conscience et la fonction du tronc cérébral sont détruites .)

Alors que de nombreuses sociétés professionnelles et systèmes de santé individuels ont publié leurs propres directives et procédures, il s'agit du premier effort international de collaboration entre les sociétés pour le faire..

Les recommandations décrivent les détails sur la façon de savoir si une personne répond aux critères de la mort cérébrale, comme l'exclusion des conditions qui pourraient imiter les critères de la mort cérébrale. Par exemple, une personne prenant un médicament qui induit une paralysie ne montrerait pas de mouvement des membres en réponse à la douleur ou à d'autres réflexes similaires. D'autres étapes consistent à s'assurer qu'un laps de temps suffisant s'est écoulé pour poser le diagnostic - 24 heures au minimum pour la mort causée par un manque d'oxygène au cerveau - et à tester une série de réflexes de base contrôlés par le tronc cérébral. Le test final est le test d'apnée, qui détermine si la personne peut respirer par elle-même, un autre processus contrôlé par le tronc cérébral. Les lignes directrices fournissent également les premières recommandations formelles sur la façon de déterminer la mort cérébrale chez une personne qui est soutenue par l'oxygénation extracorporelle de la membrane (ECMO), un processus qui fait circuler le sang de la personne à l'extérieur du corps pour l'oxygéner par machine plutôt que par le cœur. et les poumons. Les personnes sous ECMO ne sont pas sous ventilateurs, donc le processus habituel consistant à arrêter la ventilation pour voir si une personne peut respirer par elle-même ne fonctionne pas. Au lieu de cela, les recommandations demandent d'ajuster la machine afin qu'elle ne retire pas elle-même le dioxyde de carbone du sang. L'accumulation de dioxyde de carbone est ce qui déclenche l'inhalation chez une personne vivante. Si l'accumulation de dioxyde de carbone ne fait pas respirer la personne, c'est un signe qu'elle est morte.

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Les nouvelles lignes directrices discutent des moyens pour les professionnels de la santé de gérer les situations dans lesquelles une famille n'est pas d'accord avec la nécessité d'effectuer une évaluation de la mort cérébrale ou nie les résultats d'une telle évaluation. Les praticiens doivent être formés pour comprendre les cultures de la communauté desservie par leur hôpital et doivent collaborer avec une équipe multidisciplinaire, comprenant des conseillers spirituels et des spécialistes des soins palliatifs, lorsqu'ils traitent avec un patient qui peut être en état de mort cérébrale. Dans certains cas, il peut être raisonnable de garder le patient sous respirateur pendant une courte période, même après la déclaration de décès, par exemple lorsque des membres de la famille voyagent au chevet du patient, selon les recommandations. Cependant, les directives ne mettront probablement pas fin au débat sur la nature fondamentale de la mort cérébrale, comme en témoigne la recommandation selon laquelle l'administration de l'hôpital tente de gérer les désaccords en interne plutôt que de passer au système juridique. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur les raisons pour lesquelles les plus proches parents demandent qu'une personne déclarée en état de mort cérébrale reste sous respirateur et sur la fréquence à laquelle de telles demandes sont faites, ont conclu les auteurs du World Brain Death Project..

Malgré l'essor des nouvelles technologies, telles que l'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) qui peut mesurer l'activité cérébrale, le diagnostic de la mort cérébrale est toujours mieux établi par un examen clinique au chevet du patient, ont découvert les chercheurs du World Brain Death Project. C'est parce que la définition de la mort cérébrale est centrée sur la fonction du patient, explique le Dr Claude Hemphill, chef de la division de neurologie du Zuckerberg San Francisco General Hospital, qui n'a pas participé à la rédaction des recommandations..

"C'est basé sur la personne, pas sur une physiologie ou une anatomie de 'y a-t-il un flux sanguin?', Ou 'y a-t-il un neurone qui est intact quelque part?'", A déclaré Hemphill. .

Les procédures de San Francisco General pour déclarer le décès selon des critères neurologiques correspondent déjà étroitement aux nouvelles recommandations, a déclaré Hemphill, bien que l'hôpital puisse intégrer certaines des nouvelles directives, telles que les recommandations sur les patients ECMO..

Les conseils seront probablement importants pour normaliser le diagnostic de la mort cérébrale aux États-Unis, mais seront également particulièrement utiles au niveau international, a déclaré le Dr Jose Suarez, directeur des soins critiques en neurosciences à l'Université Johns Hopkins. De nombreux pays moins développés n'ont pas du tout de critères pour la mort cérébrale, et les nouvelles recommandations peuvent aider ces pays à développer leurs propres cadres cohérents..

"Nous avons eu une coopération véritablement internationale ici, des gens de tous les continents apportant leur expertise en la matière et acceptant, ce qui est incroyable", a déclaré Suarez, qui n'était pas impliqué dans le projet. .